Glavni uzrok reformi dvaju najopsežnijih sustava socijalnih prava u zemlji (mirovinskoga i zdravstvenog) jest činjenica da zbog premaloga dotoka sredstava u državne fondove iz kojih se sustavi financiraju, odnosno, nesrazmjera između prihoda i rashoda, jednostavno više nije moguće svim korisnicima uživati prava u istome opsegu kao što je to bilo do sada. Svi koji žele koristiti prava u dosadašnjem ili većem opsegu, moći će to ostvariti kroz dodatne uplate, bilo individualne, bilo od strane poslodavca.

Primjena počinje najkasnije 30. lipnja 2002.

Dok je u mirovinskoj reformi mogućnost uključivanja u drugi stup ograničena životnom dobi (najviše do 50 godina života), a pripadnost ovom stupu ne predstavlja dodatne troškove niti za zaposlenika niti za poslodavca, kod drugoga stupa zdravstvenoga osiguranja nema ograničenja životne dobi, ali pozitivna odluka znači i dodatno financijsko opterećenje za osiguranika.

Treći stup mirovinskoga i zdravstvenog sustava slični su po tome što je osnovni kriterij za učlanjenje imovinski status tj. platežna sposobnost potencijalnih članova, koja je u zdravstvu čak limitirana visokom godišnjim prihodom.

Reforma zdravstvenoga sustava i uvođenje mješovitoga zdravstvenog osiguranja utvrđena je Zakonom o zdravstvenom osiguranju, donesenom u listopadu prošle godine, a primjena počinje od 1. siječnja 2002.g. Međutim, stvarna primjena Zakona počinje tek kada se donesu potrebni podzakonski akti, što se predviđa najkasnije do 30. lipnja 2002.g

Prvi stup zdravstvenoga osiguranja temelji se na uzajamnosti i solidarnosti

Osiguranici će iz prvoga stupa zdravstvenoga osiguranja imati pravo na tzv. standardni paket usluga. Važno je naglasiti da je paket smanjen u odnosu na stari Zakon o zdravstvenom osiguranju, ali se i dalje temelji na načelu uzajamnosti i solidarnosti. To znači da se doprinos plaća na individualnu bruto plaću, a razina usluga je jednaka za sve. Kao i do sada, obvezno zdravstveno osiguranje nudi pravo na zdravstvenu zaštitu i pravo na novčanu naknadu u slučaju bolesti.

Drugi stup zdravstvene reforme ili dopunsko osiguranje

Prava na zdravstvenu zaštitu u nekim slučajevima se više neće moći ostvarivati samo uz plaćanje dosadašnjih tzv. participacija koje su najčešće iznosile simboličnih 5,00 kn. Po novome su prava podijeljena na slijedećih šest razreda, ovisno o postotku usluge koji će snositi Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje (u nastavku HZZO), odnosno, sam osiguranik. HZZO će za svaku kalendarsku godinu donositi tzv. standarde i normative, tj. sadržaj osnovnoga paketa usluga i postotke udjela u troškovima. Donosimo primjere normativa po sadašnjem Zakonu:

• HZZO će podmirivati 100% troškova preventivne i kurativne zaštite školske djece i studenata, primarne zaštite odraslih osoba, zdravstvene zaštite žena u vezi planiranja obitelji, trudnoće i poroda, laboratorijskih, radioloških i drugih dijagnostika na razini primarne zaštite, bolničke zdravstvene zaštite osim troškova prehrane i smještaja, hitne medicinske i stomatološke pomoći, nekih lijekova s Liste lijekova koju propisuje HZZO.
• HZZO će podmirivati 85% troškova specijalističko-konzilijarne zdravstvene zaštite uključivo i dnevnu bolnicu i kirurške zahvate u dnevnoj bolnici, osim fizikalne medicine i rehabilitacije, zatim specijalističke dijagnostike koja nije na razini primarne zdravstvene zaštite, specijalističko-konzilijarne stomatološke zdravstvene zaštite odraslih osoba u paradontologiji i oralnoj kirurgiji
• HZZO će podmirivati 75% troškova smještaja i prehrane u bolnici za liječenje kroničnih bolesti, nekih lijekova s Liste lijekova koju propisuje HZZO, mobilne i fiksne protetike za osobe starije od 70 g.
• HZZO će podmirivati 70% troškova specijalističko-konzilijarne zdravstvene zaštite u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji te troškove smještaja i prehrane u bolničkoj zdravstvenoj zaštiti kod liječenja akutnih bolesti
• HZZO će podmirivati 50% troškova mobilne i fiksne protetike odraslih osoba te nekih lijekova s Liste lijekova koju propisuje HZZO
• HZZO će podmirivati 25% troškova nekih lijekova s Liste lijekova koju propisuje HZZO
• HZZO neće uopće podmirivati troškove liječenja pretilosti, liječenja u inozemstvu

Razliku do pune cijene zdravstvenih usluga snose osiguranici

Razliku do 100% vrijednosti navedenih usluga snosit će osiguranici sami i to na dva načina. Razlika se može platiti u trenutku korištenja usluge ili plaćanjem mjesečnih premija prema ugovoru o dopunskom zdravstvenom osiguranju. Na osiguraniku je odluka o procijeni što mu je povoljnije. Odluka svakako ovisi o općem zdravstvenom stanju osiguranika te o procjeni zdravstvenog stanja u budućnosti. U svakom slučaju plaćanja participacije, pa prema tome i razloga ugovaranja dopunskoga zdravstvenog osiguranja, će biti oslobođena djeca do 18 g. života, osobe s invaliditetom, ratni vojni invalidi te osobe s prihodom po članu domaćinstva manjim od propisanoga cenzusa koji će se utvrditi posebnih propisom.

Dopunsko zdravstveno osiguranje pokriti će, dakle, razliku troškova zdravstvene zaštite do pune cijene usluge.

U skladu s reformom moći će se ugovoriti i dopunsko osiguranje po kojemu će osiguranici imati i povećani opseg prava u odnosu na tzv. standardni paket usluga. Pravo sklapanja ugovora o dopunskome zdravstvenom osiguranju u prve dvije godine imat će samo HZZO, a nakon toga i osiguravajuća društva. Uvjet za sklapanje dopunskoga osiguranja je prijava na osnovno zdravstveno osiguranje i u cijelosti podmirene novčane obveze po tome osiguranju. Ugovor će imati oblik police klasičnoga osiguranja u kojoj će se definirati sat i datum početka i prestanka osiguranja. Ukoliko datum prestanka nije naveden znači da je osiguranje sklopljeno na neodređeno vrijeme, tj. dok ga jedna od ugovornih strana ne otkaže. Dopunsko osiguranje može prestati gubitkom statusa u osnovnome zdravstvenom osiguranju, zbog neplaćanja premije, otkazom ili smrću osiguranika (pravo iz dopunskoga zdravstvenog osiguranja nije nasljedno). Po sklapanju police osiguranja osiguranik dobiva iskaznicu. Prava iz dopunskoga osiguranja moći će se koristiti u zdravstvenim ustanovama i kod privatnih liječnika, ali samo onih koji imaju sklopljen ugovor s HZZO-om.

Plaćanje premije moći će se ugovoriti mjesečno, tromjesečno, polugodišnje i godišnje. Na zakašnjele uplate premija HZZO će obračunati zatezne kamate, a u slučaju prekoračenja zadnjega ugovorenog roka za plaćanje, HZZO će imati pravo raskinuti ugovor. Ukoliko se ustanovi da je osiguranik sklopio ugovor o dopunskome osiguranju, ali nakon nastanka osiguranoga slučaja, takav ugovor smatrati će se ništavim.

Iznos i visinu premije odredit će HZZO, a sukladno principu ugovaranja premija za klasično životno osiguranje, tj. ovisno o dobi osiguranika, rizicima kojima je osiguranik izložen, tablicama smrtnosti, razdoblju na koje se ugovor sklapa itd. Sredstva prikupljena uplatama premija dopunskoga osiguranja HZZO će voditi na posebnom računu, izdvojeno od računa na kojemu se prikupljaju sredstva iz osnovnoga osiguranja. Liječnici privatne prakse koji su do sada s HZZO-om imali sklopljene ugovore o pružanju usluga iz osnovnoga osiguranja, sklapat će dodatne ugovore za usluge iz dodatnoga osiguranja u kojima će se definirati opseg, cijena i kvaliteta usluga te način i rokovi obračuna i plaćanja.

Dopunsko zdravstveno osiguranje mogu ugovoriti i plaćati i poslodavci za svoje zaposlenike. Međutim, prema drugom zakonu, a to je Zakon o porezu na dohodak, plaćanje premija za dopunsko zdravstveno osiguranje od strane poslodavca smatra se plaćom u naravi pa podliježe plaćanju svih poreza i doprinosa na plaću. Tako bi uplata mjesečne premije od 80,00 kn za poslodavca značila i dodatne troškove od oko 120,00 kn poreza i doprinosa. Prema istome propisu takva premija je ujedno porezna olakšica zaposleniku koja mu, zajedno sa ostalim premijama drugih osiguranja (životno, dobrovoljno mirovinsko), može umanjiti osnovicu poreza na dohodak do 1.000,00 kn mjesečno.

Treći stup zdravstvenoga osiguranja

Treći stup reforme zdravstvenoga sustava također je dobrovoljan, a postojao je i u dosadašnjem sustavu zdravstva. Promjena je nastala u dijelu obveze učešća u osnovnome zdravstvenom osiguranju. Naime, do sada su osiguranici, koji su sklopili ugovor o privatnom osiguranju, bili isključeni iz sustava osnovnoga osiguranja te oslobođeni plaćanja 9% doprinosa za zdravstvo iz bruto plaće, a njihov poslodavac plaćanja 7% doprinosa za zdravstvo na bruto plaću. Umjesto doprinosa, osiguranik je plaćao premiju privatnoga osiguranja i njegov trošak bio je jednak ili čak manji. Sada to više nije moguće, jer je - kao i kod dopunskoga osiguranja - uvjet za privatno osiguranje plaćanje osnovnoga zdravstvenog osiguranja. Vjerojatno je glavni razlog promjene što je HZZO na prijašnji način ostajao bez značajnih sredstava. Naime, sklapanje privatnoga osiguranja uvjetovano je imovinskim statusom osiguranika (30. 000 Eura dohotka godišnje), a doprinosi na bruto plaće tih osiguranika su značajni.

Iako mogućnost privatnoga osiguranja u našoj zemlji postoji već nekoliko godina, ne može se reći da ima značajniji broj korisnika. Pretpostavlja se da je u Hrvatskoj do sada sklopljeno oko 1.000 polica privatnoga osiguranja. Pored visokoga imovinskog cenzusa, uzrok je i u nepostojanju privatne ponude zdravstvenih ustanova i specijalizirani klinika, pogotovo u usporedbi sa zapadnim zemljama. Također je pitanje kako će navedena zakonska odredba o uvjetovanju privatnoga osiguranja članstvom u obveznom zdravstvenom osiguranju, djelovati na dosada sklopljene police. Moguće je da postojeće police više neće vrijediti, što će uzrokovati štetu osiguranicima ili osiguravajućim društvima.

Ugovori o privatnom zdravstvenom osiguranju mogu se sklopiti samo s nekim od osiguravajućih društava (ne s HZZO-om).

I što na kraju zaključiti? Očito da reforma zdravstvenoga osiguranja neće pogoditi osiguranike koji nemaju većih zdravstvenih problema. Međutim oni osiguranici koji su i do sada bili prisiljeni često zatražiti pomoć liječnika, naročito specijalista, mogu očekivati da će ih to ubuduće puno više koštati. Stoga im je isplativije sklopiti ugovor na dodatno zdravstveno osiguranje, pogotovo stoga što im plaćene premije mogu umanjiti poreznu osnovicu. Tako na pr. premija od 80,00 kn mjesečno može značiti i manje plaćanje poreza i prireza na dohodak do oko 33,00 kn.

Iako je HZZO objavio postotke u pojedinim oblicima zdravstvene zaštite, glavna nepoznanica je puna cijena usluge. Prema nekim informacijama, takav cjenik niti neće biti javno objavljen i svima dostupan. U takvim uvjetima, neki osiguranici će vjerojatno dio godine sami plaćati uslugu do pune cijene pa na kraju napraviti saldo troškova te tek tada vidjeti što im se više isplati.

 Đurđa Peršin